Hoffnungen können heilen

Der Placebo-Effekt, einst Forschem ein Ärgernis,

ist inzwischen Ziel wissenschaftlicher Untersuchungen
VON MARGIT MERTENS

„Ich werde gefällig sein (gefallen - sagt der Stadt-Anzeiger)", verspricht das lateinische Wort placebo nicht zu Unrecht. Dass Placebos wirken, ist inzwischen ebenso unbestritten wie die Tatsache, dass Patienten, denen die wirkungslosen Substanzen Linderung bringen, keine Simulanten sind. Unter Placebo versteht man eine pharmakologisch nicht wirksame Substanz, aber auch eine Scheinoperation oder eine therapeutische Maßnahme ohne bekannte Wirkung auf den Stoffwechsel. -

„Der Placebo-Effekt kann sowohl über die Erwartung als auch die Konditionierung vermittelt werden", betont Regine Klinger, Leiterin der psychotherapeutischen Ambulanz der Universität Hamburg. In ihren Versuchen zeigte sich, dass bei Probanden, denen eine Salbe gegen Schmerzen versprochen worden war, allein diese Erwartung den Schmerz signifikant abschwächte. Für die Praxis bedeute das, dass die rein pharmakologische Wirkung eines Schmerzmittels durch eine Erwartungshaltung noch gesteigert werden kann.

„Das wachsende Interesse an der Placebo-Forschung ist auf die nachweislich schmerzlindernde Wirkung von Placebos zurückzuführen", betont Klinger. „Der Placebo-Effekt hat sich in letzter Zeit von einem Ärgernis in klinischen und pharmakologischen Forschungen zu einem biologischen Phänomen gewandelt, das selber Ziel wissenschaftlicher Untersuchungen ist", erklärt Fabrizio Benedetti von der Universität Turin. Zusammen mit seinen deutschen Kollegen Manfred Schedlowski und Paul Enck von den Universitätskliniken Essen und Tübingen organisierte er kürzlich das erste internationale Symposium mit den führenden Placeboforschern der Welt in Tutzing, um die Forschungsergebnisse zusammenzuführen und zu klären, wie sich Placebos gezielt zum Wohle von Patienten nutzen lassen.

„Auf jeden Fall spielt das psychosoziale Umfeld einer Behandlung eine Schlüsselrolle", stellt der Neurowissenschaftler Benedetti fest. In den letzten Jahren sei entdeckt worden, dass Placebos viele Krankheiten und Therapien beeinflussen, beispielsweise Schmerzen, motorische oder psychische Störungen oder solche des Immun-, Hormon-, Herzkreislauf- und des Atmungssystems. Als Mechanismen, die zu einer Placeboreaktion führen, würden hauptsächlich die Konditionierung, die Erwartung und die Bedeutung, die wir einer Maßnahme zumessen, diskutiert, sagt Georg Schönbächler (Universität Zürich).
Dabei spielt der gesamte Kontext der Behandlung eine Rolle, wie die Tablette oder Spritze, Anwesenheit und Auftreten eines Arztes, Geräte oder der weiße Kittel, also die ganze „Show" drumherum. Dies zeigte beispielsweise Ted Kaptchuk von der Harvard Medical School in einer Studie mit 262 Reizdarmpatienten, die entweder gar nicht behandelt wurden oder von unfreundlichen oder von emphatischen Medizinern ein Placebo bekamen. Das Ergebnis: Die Patienten, die am intensivsten umsorgt wurden, verspürten die meiste Linderung. Benedetti konnte ebenfalls die Wirkung der „Arznei Arzt" zeigen: So linderte ein vom Arzt gespritztes Scheinmittel die Schmerzen von Patienten deutlicher als eine Morphininfusion, die heimlich erfolgte. Daher sei es wichtig, dass ein Therapeut versuche, die Erwartung eines möglichen Heilerfolges einer Therapie glaubhaft zu wecken und eine angstreduzierende Atmosphäre von Vertrauen und Mitgefühl schaffen, betont Schönbächler. „Zeremonien und Rituale im therapeutischen Prozess können zusätzlich unbewusste gesundheitsdienliche Ressourcen aktivieren und sollten nicht belächelt werden: Zu einem Pharmakon (Arznei) gehört immer auch ein bisschen »Pharmagie«".

Dass Placebos körpereigene Opioide, die Endorphine, aktivieren, die wiederum das Schmerzempfinden dämpfen, konnte 1979 erstmals nachgewiesen werden. Heute zeigen bildgebende Verfahren wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder die funktionelle Magnetresonanz-Tomographie (fMRT), dass Placebos je nach Erwartung, Konditionierung oder Bedeutung unterschiedliche Gehirnregionen und Stoffwechselprozesse aktivieren. Je nach Beschwerden werden die Gehirnareale aktiviert, die Schmerzen verarbeiten, die Angst oder Stress reduzieren oder das Belohnungssystem ankurbeln. Placebos beeinflussen Botenstoffe und das Wachstumshormon.

In einer Studie aktivierte eine grüne Traubenzuckertablette mit der Instruktion „dies wird ihre Schmerzen im Arm lindern" das Endorphinsystem. Die gleiche Tablette bewirkte bei einem Parkinson-Patienten mit der Ankündigung, sie werde die Beweglichkeit seines Armes erleichtern, über das Dopaminsystem eine deutliche Besserung seiner Symptomatik. Bei Depressionen sorgen Placebos für einen steigenden Serotoninspiegel. „Für eine Synthese der verschiedenen Befunde ist es zurzeit sicher noch zu früh", meint Schönbächler. „Doch könnte man die Förderung der Selbstheilungstendenz als gemeinsamen Nenner postulieren."

„Wir konnten nachweisen, dass gezielte Placebo-Effekte auf Organe möglich sind", erklärt Karin Meissner von der Universität München. Sie konnte mit Scheinmedikamenten die Magenbewegungen ihrer Probanden verändern. Auch gegen Allergien helfen Placebos, zeigen Studien von Schedlowski mit Hausstauballergikern. Die Betroffenen wurden zunächst konditioniert, indem sie ein wirksames Medikament gegen allergischen Schnupfen zusammen mit einem ungewöhnlich schmeckenden Getränk einnahmen. Später zeigte sich bei der Gabe eines Placebos mit dem gleichen Getränk sowohl subjektiv wie objektiv messbar eine deutliche Linderung ihrer Allergiesymptome.

In Versuchen mit Ratten konnte Schedlowski mittels Konditionierung die Immunantwort unterdrücken. Diese Wirkung kann beispielsweise bei Organtransplantationen wichtig sein. „Umso mehr, da die Konditionierung des Immunsystems auch bei Menschen nachgewiesen wurde", betont Schedlowski.

„Kenntnisse über den PlaceboEffekt sollten daher jedem angehenden Mediziner vermittelt werden und Eingang in den klinischen Alltag finden", sagt Schedlowski. So können die Arzneimittelwirkungen maximiert und unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten verringert werden.
 

Howard Spiro, Placebo - Heilung, Hoffnung und Arzt-Patient-Beziehung,

Verlag Hans Huber, Bern 2005, ISBN: 3456842341, 28,95 Euro

Howard Brody, Darylin Brody, Der Placebo-Effekt. Die Selbstheilungskräfte unseres Körpers,

Dtv, München 2002, ISBN: 3-423-36312-6 (Antiquariate)

Auch der Arzt hat
einen Placebo-Effekt
Die Beziehung zu den Patienten macht einen Teil der Heilwirkung aus

 

KÖLNER STADT-ANZEIGER:

Herr Enk, manche Studien zeigen, dass Placebos besser wirken als die konventionelle Therapie. Wissenschaftlich wird aber nur anerkannt, was in Placebo-kontrollierten Studien stärker wirkt als das Placebo. Sind diese Studien noch etwas wert?

PAUL ENCK Ja klar! Wenn in Medikamentenstudien das Placebo besser wirkt, wird das Medikament eben nicht zugelassen. Der Placebo-Response scheint in den letzten Jahren zuzunehmen, bei Depressionen sprechen 20 Prozent mehr Patienten auf Placebos an als vor 20 Jahren. Ich vermute, dass veränderte Studiendesigns den Placebo-Response stärker herausfordern, z. B. dadurch, dass die Probanden jede Woche zum Arzt gehen statt nur zu Beginn und Ende der Studie.

Das macht eine Zulassung natürlich schwieriger.
ENCK Ein Verum (Wirkstoff) hat doch auch eine Placebokomponente, etwa eine positive Erwartung, die durch eine eintretende Linderung der Symptome noch verstärkt wird.

Lässt sich die pure Wirkung eines Medikamentes messen?
ENCK Die Wirkung eines Verums muss oberhalb der des Placebos liegen. Die Differenz zwischen beiden ist der Medikamenteneffekt. Allerdings könnte dieser Wert durch bessere Studiendesigns exakter bestimmt werden.

Wie müssten die aussehen?

ENCK Ein weiterentwickeltes Cross-over-Konzept zum Beispiel. Cross-over bedeutet, der gleiche Patient bekommt beispielsweise abwechselnd eine Woche lang ein Verum und nach einer gewissen Auswaschzeit eine Woche lang ein Placebo. Wenn man den Zeitpunkt des Wechsels und möglichst Beginn und Ende der jeweiligen Phase verdecken und die Phasen mehrfach variieren würde, ließen sich Placebo- und Verum-Effekt deutlicher voneinander abgrenzen.

Wenn Placebos wirken, warum werden sie nicht öfter genutzt?

ENCK Außerhalb" von Medikamentenstudien darf und wird es Placebos nicht nur in Deutschland nicht geben. In Studien muss der Patient seine Einwilligung geben, dass er möglicherweise ein Placebo bekommt. Eine Medikation verspricht die Wahrscheinlichkeit einer Heilung. Der Arzt muss an dieses Heilversprechen glauben oder er handelt unethisch.

Das heilende Potenzial von Placebos wird also verschenkt?

ENCK Der Arzt hat eine Aufklärungspflicht, der Preis für rationale Aufklärung ist die Entzauberung der Medizin. Umso wichtiger ist die Placebo-Wirkung des Arztes. Es ist bekannt, dass die Intensität der Arzt-Patient-Beziehung einen Teil der Heilwirkung ausmacht. Das nutzt auch jeder gute Arzt, aber es ist ein Dilemma, wenn sein Wartezimmer voll ist. Diese Placebowirkung des Arztes herauszukitzeln, macht auch den Erfolg der Homöopathie aus. Wenn nach einer ausführlichen Anamnese ein Präparat „nur für Sie" hergestellt wird, ist das wirkstofffrei, hat aber durch die starke Arzt-PatientenBeziehung eine Heilwirkung.

Der Arzt darf aber dem Patienten nichts vormachen?
ENCK Ein Arzt darf nur im Interesse des Patienten etwas wirkungsschwaches verschreiben, etwa Schlaftabletten aus Sorge vor einer Abhängigkeit durch ein pflanzliches Mittel ersetzen, und ihn in dem Glauben lassen, das hätte die gleiche Wirkung. Die Wirkung eines Medikamentes durch Suggestion zu fördern, ist ärztliche Empathie.

INTERVIEW: MARGIT MERTENS